等改】

357因为一些不可描述的内容被判解禁不过，正好是双休只能明天让编辑来弄】

防止断更超过七天后不再给全勤，先丢一章，接下去争取一周内改完。等我妈我岳父都出院了就恢复正常更新，中年人就是事情多，见谅】

四二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

国际脂肪酸和脂质研究协会建议健康人每天摄入500 mg epa及dha［89］。此剂量的37倍定义为高剂量。α亚麻酸是一种必需的ω3不饱和脂肪酸，具有潜在的脑保护、脑动脉血管扩张和神经可塑性方面的多效性作用。

目前暂无神经外科重症患者肠内营养添加epa、dha对预后影响的相关临床试验，在ards、急性肺损伤患者中，有8项研究纳入荟萃分析，结果未显示任何益处，仅提示干预后po2/io2有增加的趋势rr=22.59，95%ci：0.8846.05，p=0.06，但po2/io2受呼吸机设置、液体状态、身体位置等影响，本身数值变化快速，并不是良好的结局指标。在免疫调节营养素的大型rct meta plus［98］的事后研究中发现，富含gln、鱼油和抗氧化剂富集的高蛋白与等热量的高蛋白相比，早期的epa+dha/长链脂肪酸血浆水平比值的增高反而对危重患者造成危害。因此高剂量富含ω3 ua的营养不应常规添加使用。

在进行肠外营养治疗时，应避免使用仅基于富含18碳ω6 a的豆油的静脉脂肪乳剂。目前已具有多种新的脂肪乳剂，以各种组合加入了橄榄油、鱼油和椰子油。荟萃研究表明，富含鱼油或橄榄油的脂肪乳剂具有优势［99］。前瞻性随机研究显示，与其他脂质乳剂相比，鱼油组的发病率更低［100］。graua等［101］在一项多中心前瞻性随机双盲研究中发现，与单独使用长链脂肪酸long atty acids，lct/mct的乳剂相比，使用含有lct如大豆油、mct和鱼油的脂质乳剂可显着降低感染率，加入mct及有助于lct消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱的配方更易于消化吸收，许多前瞻性研究将这些新的脂质乳剂相互比较，并与豆油基脂质乳剂进行比较，结果显示使用新脂肪乳剂的患者住院时间缩短，也有助于降低感染率［102， 103］。败血症患者使用富含鱼油的脂肪乳剂后有助于缩短icu住院时间和机械通气时间［104］。

推荐建议34：神经外科重症患者肠内营养不建议常规添加epa/dha或采用高剂量富含ω3脂酸的肠内配方制剂。

推荐建议35：神经外科重症患者进行肠外营养治疗时可选用富含epa+dha的脂肪乳剂。

六、神经外科重症患者特殊情况下的营养治疗】

一休克状态

神经外科重症患者休克状态何时开始肠内营养存在争议。在血流动力学非常不稳定的患者中，肠内营养不太可能有助于改善不稳定，甚至可能会进一步损害已经受损的内脏灌注，对259例血流动力学不稳定患者的回顾性临床观察研究发现，早期接受肠内营养者，3例出现了肠道缺血和肠穿孔［105］。因此在休克未控制的情况下，建议暂缓启动肠内营养。持续性乳酸酸中毒可能有助于识别未控制的休克状态。

在血流动力学初步稳定后，可以考虑开始小剂量肠内营养，而不必等到血管升压药物全部停药。在一项大型观察性研究中，与晚期肠内营养>48 h相比，液体复苏后仍在接受至少一种血管升压药治疗的血流动力学“相对稳定”的患者，早期启动肠内营养48 h可降低患者病死率。而另一项近期的回顾性研究则显示，以去甲肾上腺素的用量是否增加超过50%为指标，发现肠内营养不影响血动力学稳定。这些结果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升压药剂量稳定或减少剂量下，可启动小剂量肠内营养［106］。

推荐建议36：如果休克未得到控制，血流动力学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但在血流动力学初步稳定后血管活性药物稳定或减量，应立即开始低剂量肠内营养。

二应激性溃疡和上消化道出血

机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顾性调查显示中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.6%。一项比较雷尼替丁和硫糖铝的rct报告，肠内营养是防止胃肠道出血的独立保护因子［107］。一项荟萃分析建议使用肠内营养预防应激性溃疡和胃肠道出血［108］。

上消化道出血患者禁止进食/肠内营养的主要理由是担心再次出血，所以对于再出血的高危患者，会在出血后延迟肠内营养。esicm指南建议在出血停止后2448 h内开始肠内营养［109］。若血性胃内容物<100 ml/d，可采用肠内营养泵泵入营养液，推荐鼻饲速度2050 ml/h喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；若血性胃内容物>100 ml/d，应慎用鼻胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。

推荐建议37：肠内营养是预防应激性溃疡和上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出血停止后2448 h可进行肠内营养。

三亚低温治疗

亚低温条件下，人体代谢率低，胃肠动力弱，肠内营养能否耐受，是否并发呕吐、误吸等并发症是需要解决的问题。英国研究者williams和nolan［111］研究心跳骤停后进行低温治疗的患者发现，在低温期，肠内营养耐受率为处方剂量的72%；复温期，肠内营养耐受率为处方剂量的95%；正常体温期，肠内营养耐受率为100%。恶心、呕吐等并发症的好发时间在低温治疗开始后的2448 h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温时剂量的75%，或者采用幽门后喂养的方式，可以增加患者的耐受性，降低恶心、呕吐、误吸的风险。

推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量75%肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。

四俯卧位通气

俯卧位通气患者的能量需求较普通机械通气患者高30%50%，而由于体位的原因，患者的腹内压增加，胃蠕动能力下降，导致82%的患者在俯卧位肠内营养时存在耐受性问题，每日喂养量反而较仰卧位患者更低，使俯卧位患者发生营养不良风险高达70%［112］。有研究表明，在俯卧位接受机械通气的严重低氧血症危重患者中，肠内营养是可行的、安全的，并且与胃肠道并发症的风险增加无关［113］。因此不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗。

俯卧位时改善喂养耐受性的措施：